//
acum citeşti:
Medicină, Psihologie

Despre durere, somatizare şi…altele

Fundal pentru postarea de astăzi: Bo Becker – „Byrja”
(click pe link-ul de mai sus pentru a face experienţa lecturii mai plăcută). Enjoy!

 

Încep prin a anunţa cititorul de faptul că nu sunt medic, motiv pentru care nu exclud în totalitate posibilitatea de a strecura aici şi unele informaţii eronate. Dacă este cazul, rog să fiu corectat (şi, desigur, să mi se aducă argumene în acest sens).

Corpul uman, această maşinărie incredibilă, pare a ascunde încă multe mistere. Încă nu ştim o groază de lucruri despre funcţionarea unora dintre mecanismele sale mai subtile, despre incredibil de complexa etiologie a unor maladii necruţătoare, care fac viaţa unora un adevărat calvar, şi multe-multe alte asemenea lucruri. Vestea bună este că se fac paşi hotărâţi în toate aceste direcţii, că trăim într-o lume atât de dinamică încât multe din aceste mistere par a nu-şi mai găsi refugiul pentru foarte mult timp. O parte din aceste mistere vizează şi relaţia dintre psihic şi somatic, care, în domeniul medicinei, pare a fi una suficient de întortocheată şi de confuză încât să facă actul medical unul deosebit de complex, cu o răspundere pe măsură.

Puşi fiind în faţa nenumăratelor consecinţe imediate ale vătămărilor de tot felul, putem spune că ajungem la o reprezentare intuitivă a utilităţii durerii încă de la o vârsta fragedă. Evoluţia a făcut aici o treaba minunată, pentru că ne-a înzestrat cu acest extrem de inteligent semnal de alarmă (şi nu numai, după cum vom vedea), numit de noi durere, şi care reprezintă, fără doar şi poate, una din cele mai importante componente ale aşa-zisului instinct de autoconservare (cealaltă componentă ar fi teama). Durerea, deşi aproape imposibil de definit, cu toate că face parte din viaţa noastră, a tuturor (aproape), reprezintă o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută (uneori de-a dreptul sfâşietoare), ce îndeplineşte cel puţin trei funcţii, şi anume:

  • Ne motivează să ne îndepărtăm de acei stimuli ce ne-ar putea vătăma într-un fel sau altul;
  • Ne semnalizează o problemă undeva în organism şi ajuta astfel la protejarea acelei zone până ce procesele naturale de autovindecare îşi duc treaba la bun sfârşit:
  • Ne oferă o lecţie cu amprentă emoţională profundă, pentru a nu mai fi dornici de o astfel de experienţă şi pe viitor.

Când vorbim de senzaţii, de orice natură ar fi ele, avem în vedere un prag minimal absolut, sub care nu percepem absolut nimic, deşi o stimulare a receptorilor respectivi există (stimulare subliminală), precum şi un prag maximal absolut, dincolo de care orice stimul se traduce prin disconfort sau durere. Senzaţia tactilă, spre exemplu, se transformă în durere dacă stimulul ajunge să exercite o presiune mult prea mare. Astfel, vorbim de durere când avem în vedere presiunea, temperatura, unele substanţe chimice (iritante) sau şocurile electrice.

Că durerea reprezintă un ‘instrument’ indispensabil supravetuirii, reiese şi din ceea ce poartă numele de insensibilitate congenitală la durere (congenital analgesia), o rară condiţie medicală (genetică), unde cei afectaţi se află în imposibilitatea de a simţi durere (practic, n-au simţit-o niciodată). Când un copil se naşte cu această incapacitate, în joaca sa va ajunge inevitabil să-şi facă foarte mult rău, pentru că semnalul de alarmă care în mod normal i-ar fi spus să se oprească, la el este abolit, nu funcţionează. Părinţii celor diagnosticaţi cu această afecţiune trăiesc un adevărat calvar, fiind uneori nevoiţi să-şi monitorizeze copiii în permanentă pentru a nu-şi provoca singuri răni. De multe ori probabil că aceştia sunt pusi în situaţia de a-i învăţa pe cei mici să asocieze prezenţa sângelui cu leziunile – inlocuindu-se astfel semnalul afectiv natural, cu foarte sugestivul roşu-aprins al sângelui. Când sunt încă foarte mici, aceştia se rănesc în special în cavitatea bucală (muscărea limbii, a interiorului obrazului), iar mai târziu, când cresc, terenul de joacă poate deveni un loc extrem de periculos pentru ei. Deşi am putea fi tentaţi să-i invidiem pe cei aflaţi într-o astfel de situaţie, gandindu-ne că aceştia sunt scutiţi de una din sursele nefericirii noastre de toate zilele (mai ales după o vârstă), incapacitatea de a simţi durere se dovedeşte a fi un dezavantaj teribil (mai ales în mica copilărie), după cum afirma şi Steven Pete, un american care s-a confruntat cu efectele neplăcute ale acestei afecţiuni bizare: “La şcoală, mulţi copii aveau întrebări despre condiţia mea. Ei întrebau: “De ce porţi un ghips?” Până la 11 sau 12 ani, aproape mereu am avut un ghips”. De asemenea, auzindu-se cum că el n-ar simţi durere, că era deosebit din punctul ăsta de vedere, ajungea adesea ţinta altor colegi, care-l provocau şi căutau să-l agreseze. Dar cel mai mult a avut de suferit nu de pe urma celorlalţi, ci de pe urma propriilor fapte, pentru că nu a ştiut când să spună stop pe când se afla la joacă. “Odată eram cu rolele. Nu-mi amintesc toate detaliile, dar ştiu că mi-am rupt un picior. Oamenii arătau spre mine, deoarece pantalonii mei erau plini de sânge acolo unde osul ieşise afară. După asta nu mi s-a mai dat voie să mă dau cu rolele până n-am mai crescut”, mai afirmă Steven. Sigur, nu doar leziunile pot fi problematice aici. Gândit-vă şi la faptul că multe infecţii pot trece neobservate, determinând astfel fel şi fel de complicaţii.

Deşi poate fi considerată prototip a tot ceea ce este mai neplăcut pe lumea asta, vedem bine că durerea este extrem de importantă, că ea deţine un rol esenţial în însuşirea acelor lecţii vitale pentru supravieţuirea individului. Desigur, în unele situaţii durerea s-ar putea transforma din aliat în duşman de moarte, motiv pentru care sistemul nervos autonom (prin intermediul sistemulu nervos simpatic) apelează uneori la o uimitoare strategie de supravieţuire pentru situaţiile limită, şi anume să ‘injecteze’ în sistemul sanguin o serie de analgezice naturale (adrenaline rush) menite a tine durerea la distanţă până ce ieşim din situaţia ameninţătoare, cea care conduce la declanşarea răspunsului de luptă sau fugă (fight or flight response). Nu puţine au fost situaţiile în care cei răniţi pe câmpul de luptă sau care au trecut prin situaţii incredibile, având leziuni mai mult decât serioase (răni produse prin împuşcare, fracturi severe, etc.), au declarat ulterior că n-au simţit durere încă din primele clipe de după lezare, că au ajuns să se confrunte cu adevăratele consecinţe ale leziunilor abia după ce au încăput pe mâinile paramedicilor sau celor trimişi să-i salveze (atunci când a intervenit o anumită relaxare, cu alte cuvinte). Fanii emisiunii “I Shouldn’t be Alive”, de la Discovery Channel, probabil ştiu ce zic.

Când vorbim de durere ne aflăm în faţa unui fenomen complex, comun doar organismelor biologice (străin, deci, inteligenţelor artificiale), pur subiectiv (precum o realitate virtuală), ce se petrece exclusiv în conştiinţa noastră. Fiind un fenomen ce se adresează strict etajului superior al sistemului nervos (ce se cere a fi conştientizat), durerea poate fi modulată şi de trăirile afective. Starea noastră psihică, cu alte cuvinte, poate face ca durerea să crească în intensitate sau, din contra, să scadă; uneori chiar şi până la dispariţie – important fiind modul în care noi ne raportăm la ea, modul în care tratăm situaţiile în care, în mod normal, ar trebui să simţim durere. Cu toţii am văzut sau am auzit de oameni ce recurg la fel de fel de forme de automutilare (uneori în cazul unor ritualuri din anumite societăţi, alteori din nevoia de a impresiona, de a oferi spectacol), privite de noi ca fiind extrem de dureroase, şi care par a fi suportate cu stoicism de aceştia. Explicaţia ar fi că au ajuns să inhibe într-un fel sau altul (într-o măsură sau alta) semnalele dureroase, să blocheze pătrunderea lor în câmpul de conştiinţă. Constatările acestea au dus la formularea teoriei porţilor (gate control theory), care merge pe ideea existenţei unei ‘porţi neurologice’ în sistemul nervos, implicată în percepţia durerii, ce poate fi închisă sau deschisă de semnalele provenite din scoarţa cerebrală, şi care implică un grup neuronal numit periaqueductal gray (PAG) din mezencefal. Pentru că aşteptarea joacă un rol esenţial în percepţia durerii, şi un simplu placebo (medicament fals) poate conduce la diminuarea sau chiar la dispariţia ei totală. Ca o paranteză, în cazul unor pacienţi lobotomizati (practică astăzi abandonată) s-a constatat, ca un efect secundar, inclusiv faptul că aceştia nu mai percepeau durerea la fel cum o percepem noi, ceilalţi. Deşi au fost capabili să perceapă senzaţia, s-o localizeze cu precizie, au fost scutiţi, într-un fel, de amprenta ei emoţională, afectivă, pentru că aceasta a încetat să mai fie considerată deranjanta. Şi nu doar starea psihologică îşi pune amprenta asupra durerii, ci şi alţi factori, cum ar fi vârsta, sexul persoanei, oboseala sau amintirile legate de alte episoade similare. În ceea ce priveşte vârsta, se pare că cei mai vulnerabili sunt vârstnicii, mergandu-se aici pe ideea că circuitele neurologice responsabile suferă şi ele unele modificări odată cu înaintarea în vârstă. Femeile, de asemenea, sunt şi ele mai sensibile.

Din punct de vedere al duratei (şi nu numai), vorbim de o durere acută, când este imediată, bine delimitată, de relativ scurtă durată, cu o cauza uşor de identificat, şi care poate persista uneori doar pe durata acţionării stimulului dureros, sau de una cronică, când se întinde pe perioade mai lungi de timp (minim 6 luni, fie constantă, fie intermitentă), şi care, de cele mai multe ori, nu ne mai este de nici un folos, căci poate persista şi după ce organismul s-a vindecat (iar uneori, după cum vom vedea, poate apărea chiar şi în lipsa oricărei leziuni). Foarte interesant este că există şi aşa-zise dureri fantomă (phantom pain), şi care sunt cât se poate de reale, experimentate de cei care au membre amputate. În cazul acestora este vorba de dureri de natură neuropată (care sunt pricinuite chiar de afectarea sistemului nervos, central sau periferic). Din păcate, aşa cum se întâmpla adesea cu unele afecţiuni (cele ce au tendinţa de a se croniciza), durerea ajunge să ne semnaleze că ceva nu este în regulă abia când deja este prea târziu. Sunt unele afecţiuni cu debut silenţios, în cazul căror simptomele resimţite (dacă există) nu reuşesc să trezească suspiciuni decât atunci când lucrurile au luat deja o întorsătură urâtă.

Asocierea leziune → durere este una de la sine înţeleasă, care pare a nu mai avea nevoie de nici o justificare, dar lucrurile devin cu adevărat bizare atunci când păşim pe tărâmul psihologiei clinice şi psihopatologiei, de unde aflăm de existenţa unor condiţii medicale în cazul cărora durerii – şi multor-multor altor simptome – nu le corespunde nici un fel de afectare organică, ce ar putea fi pusă în evidenţă de un eventual consult medical. Psihologia clinică vorbeşte despre multe astfel de situaţii, precum cele legate de atacurile de panică, de tulburările anxioase. Nu de puţine ori se întâmpla ca persoanele ce se confruntă cu o tulburare anxioasă să experimenteze senzaţii dureroase în zona pieptului, fără a exista aici şi o afectare propriu-zisă, ce ar putea fi pusă în evidenţă de un consult cardiologic, spre exemplu. Chiar şi depresia poate fi însoţită de un întreg tablou de simptome fizice. Asociem depresiei aproape întotdeauna simptome strict de natură emoţională (precum tristeţea profundă, sentimentul de devalorizare, de neputinţă), dar nu ne puţine ori ea este asociată şi cu dureri de tot felul (şi nu numai), pe care psihologia clinică le numeşte somatizări. De altfel, între depresie şi durerea cronică există o relaţie chiar foarte strânsă, care adesea creează un cerc vicios, în sensul că durerea poate conduce la stări depresive (depresie reactivă), iar acestea, la rândul lor, nu fac decât să amplifice durerile deja existente sau chiar să ‘fabrice’ altele noi, ajungandu-se astfel la un mecanism prin care aceasta se autoîntreţine. Vorbim aici de aşa-zisele dureri psihogene. Conform medicilor, durerea de spate, de cap sau de stomac, de multe ori nu sunt altceva decât dureri de natură psihogenă. Toate aceste chestiuni le are în vedere medicina psihosomatică, care se interesează de importanţa factorilor psihologici (si nu numai) în declanşarea sau întreţinerea afecţiunilor de tot felul. Acum, sigur, nu trebuie să cădem în extreme şi să vedem în psihic originea oricărei suferinţe, dar e important de înţeles că avem de-a face cu un fenomen real.

Psihiatria, după cum ziceam, aduce şi ea în discuţie astfel de diagnostice, în care pacienţii se pot confrunta cu tot felul de simptome bizare, deficite sau chiar dureri reale, uneori la cote greu de imaginat, în lipsa oricărui tip de leziune sugestivă. Clasa tulburărilor somatoforme are în vedere multe astfel de situaţii. Aflăm de aici despre diagnostice precum cel de tulburare de somatizare, tulburare algică, tulburare de conversie, ş.a. Toate aceste diagnostice au în comun ideea că tot ceea ce ne deranjează, fizic vorbind (disconfort, deficit sau durere), îşi are mai degrabă originea în minte, că toate bizareriile experimentate de pacienţi sunt o consecinţă a ‘ceva’ de natură psihică. Cum este şi cât se poate de firesc, tulburările somatoforme sunt diagnostice la care se ajunge strict prin excludere (lucru care nu-i întotdeauna chiar aşa de uşor). Pentru că unele afecţiuni au o simptomatologie similară cu cea a altor condiţii medicale, în medicină se apelează la ceea ce poartă numele de diagnostic diferenţial. Asta înseamnă că la diagnosticele ce intră sub umbrela tulburărilor somatoforme se ajunge abia după ce pacienţii s-au perindat deja pe la mulţi alţi specialişti; psihiatria devenind, nu de puţine ori, un soi de ‘capăt de linie’ în goana după un diagnostic real. În tulburarea de conversie (conversion disorder), un diagnostic în care sunt simulate îndeaproape anomalii neurologice motorii sau senzoriale grave (parestezii, slăbiciune musculară, paralizii ale membrelor, tulburări de vedere ce pot merge uneori chiar până la pierderea ei în totalitate, ş.a.), se crede că stările conflictuale, şocurile emoţionale sau stresul împins la extrem, în unele cazuri, la unele persoane (în special femei), sunt convertite în simptome de natură fizica, sunt resimţite fizic (printr-un mecanism rămas, deocamdată, enigmatic).

Cei ce merg pe o astfel de ipoteză arăta faptul că aceste simptome apar ca urmare a unor situaţii ameninţătoare, generatoare de stres extrem, şi că, uneori, implică chiar şi întregi grupuri de oameni, ca şi cum s-ar poatea vorbi de un efect de grup. Şi uite aşa ajugem la o altă bizarerie din lumea medicală, care vorbeşte şi ea despre întortocheatele şi misterioasele relaţii dintre minte şi trup. Vorbim aici de ceea ce poartă numele de isterie în masă (mass psychogenic illness). 2011, America, New York. Un grup de adolescente dintr-un liceu şochează prin manifestarea unor ticuri faciale, motorii şi verbale, foarte asemănătoare celor din sindromul Tourette. După ce cazul ajunge în atenţia autorităţilor şi în buletinele de ştiri, se iau în calcul factorii de mediu şi de natură infecţioasă care ar fi putut duce la declanşarea unor astfel de manifestări. Rezultatul, însă, ia prin surprindere pe mulţi: în mediul respectiv nu există nici un agent infecţios sau de altă natură, care ar fi putut fi responsabil de bizarele simptome. Psihiatrii, pe de altă parte, arată că cea mai plauzibilă explicaţie este cea de tulburare de conversie, care în unele situaţii se poate extinde şi la întregi grupuri de oameni, printr-un soi de ‘contagiune mentală’. Desigur, acesta nu este deloc singurul caz, dar este cel mai recent din cele ce au intrat în atenţia autorităţilor. Astfel de episoade, ce au devenit veritabile fenomene sociale, au existat încă din Evul Mediu (mânia dânsului din sec. XIV-XVII, unele evenimente de la începuturile revoluţiei industriale, ş.a.). Mă gândesc că e vorba de chestiuni atât de interesante, încât ar merita chiar un articol separat.

Deşi nu pare a veni chiar cu cele mai convingătoare dovezi, antropologia aduce şi ea atenţiei publice exemple în care mintea poate perturba (la modul extrem, am putea spune) funcţionarea organismului; poate cele mai bizare şi mai învăluite în mister dintre toate. Vorbim aici de ceea ce în literatura de specialitate a rămas sub numele de voodoo death. Totul pare să fi început cu munca fiziologului american Walter B. Cannon, cel care a şi propus această denumire, ce a lansat ipoteza conform căreia şocul şi teama profundă ar putea conduce chiar şi la moartea individului. Pentru asta el invocă observaţiile făcute de antropologii ce au avut sub observaţie triburi izolate, ce îşi duc existenţa într-o formă aproape nealterată de trecerea ultimelor milenii, şi care vorbesc de existenţa unor practici mai puţin obişnuite, ce constau în pedepsirea unora dintre membrii comunităţii (ce au încălcat un tabu) prin intermediul unor aşa-zise blesteme, al căror efect s-ar fi soldat chiar cu decedarea celor în cauză. Plecând de la premisa că aceste situaţii sunt cât se poate de reale, nicidecum rodul unor minţi mult prea bogate, ne rămân două posibilităţi: fie dăm crezare explicaţiei mistice (cea crezută de membrii comunităţii respective), fie apelăm la explicaţia ‘efectului psihosomatic’. Cea de-a doua nu face apel la iraţional, dar rămâne, de asemenea, enigmatică, în ciuda celor descrise şi de literatura medicală (diagnostice grave greşite, care au condus la înrăutăţirea condiţiei celor in cauză; persoane ce au aflat vesti teribile legate de rude; broken heart syndrome, ş.a). Desigur, pentru a putea funcţiona, ar trebui ca cel vizat de blestem să creadă cu toată fiinţa sa în eficacitatea acestuia, ajungandu-se, astfel, la un soi de profeţie ce se autoîmplineşte – individul respectiv căzând pradă, poate, unui aşa-zis efect nocebo, fratele geamăn, dar ‘diabolic’, al efectului placebo. În fond, dacă aşteptările şi credinţa joacă un rol aşa de important în vindecare, de ce n-ar putea avea şi un efect opus, de perturbarea a bunei funcţionări a organismului? Efectul nocebo, deşi mai puţin studiat, pare a fi la fel de real ca şi cel placebo, căci şi el pare să fi fost demonstrat de unele studii.

Ceea ce denumim stres face parte dintr-un mecanism firesc, cu rol benefic în mobilizare sau adaptarea la condiţiile de mediu noi, dar asta doar când se afla în anumiţi parametri, când răspunsul organismului nu este unul exagerat. Este binecunoscut faptul că o prea mare cantitate de hormoni de stres în organism, pe perioade prea lungi de timp (când vorbim de stres cronic), lasă organismul vulnerabil din mai multe puncte de vedrere, căci poate duce chiar la modificarea anumitor procese din organism, făcându-ne astfel mai predispuşi la diverse boli, infecţii, ş.a.m.d.

Deşi suntem departe de pretenţiile filosofiilor orientale, ce par să fi făcut un adevărat laitmotiv din sintagma mind over matter, toate aceste chestiuni ar trebui cu siguranţă să ne ridice unele semne de întrebare, să ne invite să reflectăm ceva mai mult la consecinţele pe care le-ar putea avea aşteptările şi credinţele noastre asupra propriului organism. Cu toţii ştim cât de imposibil pare de evitat sau de gestionat stresul, dar nu trebuie să scăpăm deloc din vedere faptul că el poate exercita o influenţa nefastă, cu implicaţii atât în sănătatea fizica, cât şi psihică.

Anunțuri

Discuție

Niciun comentariu până acum.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s

%d blogeri au apreciat asta: